Musiikkiterapian vaikuttavuus kehitysvammaisten ihmisten kuntoutuksessa

Musiikin tärkeä merkitys kehitysvammaisten opetuksessa ja kuntoutuksessa on havaittu jo vuosikymmeniä sitten. Musiikkiterapia on kuulunut Kelan vaativan (aiemmin vaikeavammaisten) lääkinnällisen kuntoutuksen terapiamuotoihin vuodesta 1990.

Kelan rahoittama tutkimushanke

Kelan tutkimushankkeiden vuoden 2015 kohdennetussa haussa pyydettiin kirjallisuuskatsauksia eri kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta kehitysvammaisten ihmisten toimintakykyyn. Tutkijakollegani Hanna Hakomäen kanssa vastasimme tähän pyyntöön musiikkiterapian osalta. Tutkimushankkeemme oli nimeltään Musiikkiterapian vaikutus kehitysvammaisten lasten, nuorten ja aikuisten toimintakykyyn (Saukko & Hakomäki, 2018). Koko loppuraporttia ei ole vielä julkaistu, mutta Kelan sivustolta löytyy sen suppea tiivistelmä. Esittelemme tämän kirjallisuuskatsauksen tuloksia ensimmäisen kerran Suomen musiikkiterapiayhdistyksen koulutuspäivässä 7.4.2018 ja sen jälkeen ainakin kansainvälisessä musiikkiterapiakongressissa Lidingössä elokuussa 2018.

Kyseessä on ensimmäinen kirjallisuuskatsaus, jossa musiikkiterapian vaikutuksia käsittelevää tutkimustietoa jäsennetään ICF-luokitusta käyttäen ja pyritään siten rakentamaan kokonaiskuva musiikkiterapian mahdollisuuksista edistää eri-ikäisten ja eriasteisesti kehitysvammaisten kuntoutujien fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista toimintakykyä.

Tutkimuksemme lähtökohtainen tarkoitus oli toteuttaa lääketieteellisen vaikuttavuusnäytön kriteerien mukainen järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus. Katsaukseen sisällytettävien tutkimusten mukaanottokriteerit määriteltiin aluksi PICO-menettelyn mukaisesti seuraavasti: koehenkilöt ovat kehitysvammaisia (P), interventio on koulutetun musiikkiterapeutin toteuttama musiikkiterapia (I), kyseessä on kokeellinen vertaileva tutkimus (C) ja tutkimuskohteena on jokin toimintakyvyn osa-alue (O).

Kirjallisuuskatsauksen tavoitteena oli vastata kahteen tutkimuskysymykseen:

1. Millaista tutkimusnäyttöä on musiikkiterapian vaikutuksista kehitysvammaisten lasten, nuorten ja aikuisten toimintakykyyn?
2. Mihin toimintakyvyn osa-alueisiin musiikkiterapian vaikutukset kohdistuvat?

Toimintakyvyn viitekehyksenä käytettiin siis WHO:n kansainvälistä toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden mallia/luokitusta (ICF), joka on myös Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen viitekehys.

Kirjallisuushaku tehtiin tietokannoista Medline, ERIC, PsycINFO, Scopus ja IIMP. Haun tuloksena löytyi yli 1000 englanninkielistä julkaisua, joista aluksi karsittiin pois ne, jotka eivät olleet relevantteja tutkimuskysymysten kannalta eivätkä täyttäneet asetettuja mukaanottokriteereitä edes osittain. Aineistoon perehtyminen osoitti saman kuin aiempi laaja kehitysvammaisuutta ja musiikkia käsittelevä katsaus (Hooper ym. 2008): tutkimusta on tehty paljon ja tutkimusnäyttö koostuu eritasoisten kokeellisten tutkimusten lisäksi laadullisista ja tapaustutkimuksista.  Lisäksi kirjallisiin lähteisiin perustuvaa kokemuksellista näyttöä kehitysvammaisten musiikkiterapiasta on saatavilla monipuolisesti ja pitkältä ajalta, 1930-luvulta lähtien.

Sellaisia kokeellisia vertailevia tutkimuksia, jotka täyttivät kaikki mukaanottokriteerit, löytyi 9 kpl. Tutkimukset oli tehty vuosina 1972–2016. Koehenkilöitä oli yhteensä 179. He olivat eriasteisesti kehitysvammaisia lapsia, nuoria ja aikuisia, iältään 3-40 vuotta, ja joillakin oli myös muita diagnooseja. Tutkimuksissa mitattiin hyvin vaihtelevilla koeasetelmilla ja tulosmittareilla erilaisten musiikkiterapiainterventioiden monenlaisia vaikutuksia. Näiden tutkimusten vähäisen määrän ja suuren heterogeenisuuden vuoksi lääketieteellisten kriteerien mukaista diagnoosiin rajattua vaikuttavuusnäyttöä on vaikea arvioida. Jotta tutkimuskysymyksiin voitiin vastata, otettiin tarkasteluun mukaan myös aiempia kirjallisuuskatsauksia ja tutkimuksia, jotka eivät täyttäneet kaikkia alkuperäisiä mukaanottokriteereitä.

Diagnoosilähtöisestä ajattelusta toimintakyvyn tarkasteluun

Toimintakyvyn ICF-viitekehyksen keskeinen periaate on, että ihmisen toimintakykyä ei tule tarkastella pelkästään hänen terveydentilansa (diagnoosinsa) ja toimintarajoitteidensa näkökulmasta. Myös henkilön yksilölliset ominaisuudet ja vahvuudet sekä ympäristön tuki tai sen puute vaikuttavat siihen, kuinka hyvin hän pystyy toimimaan yhteisönsä jäsenenä ja osallistumaan sen toimintaan. Kehitysvamma-diagnoosi ja mahdolliset muut diagnoosit eivät siis sinällään määritä lapsen tai aikuisen toimintakyvyn kokonaisuutta, hänen vahvuuksiaan ja vaikeuksiaan. Kehitysvammaisen kuntoutujan yksilölliset toimintarajoitteet voivat olla samanlaisia kuin muihin neurologisiin tai psykiatrisiin kohderyhmiin kuuluvilla kuntoutujilla. Sen vuoksi musiikkiterapiankin vaikuttavuuden arvioinnissa on perusteltua hyödyntää useilla eri kohderyhmillä tehtyjä tutkimuksia.

Kirjallisuuskatsauksemme aineistoon sisältyneissä 2000-luvun tutkimuksissa tai katsauksissa ei käytetä ICF-viitekehystä nimeltä mainiten, mutta monessa varhaisemmassakin tutkimuksessa nostetaan esiin arjessa suoriutumisen ja osallistumisen näkökulma. Lisäksi löytyy tutkimuksia, jotka liittyvät ympäristötekijöihin. ICF-luokkien sijasta toimintakyky on tavallisesti jaoteltu perinteiseen tapaan fyysiseen, psyykkiseen, kognitiiviseen ja sosiaaliseen osa-alueeseen. Koska tutkijat itse eivät ole käyttäneet ICF-luokitusta, osoittautui osin haasteelliseksi arvioida, mihin luokkiin kukin yksittäinen tutkimus tulosmuuttujiensa tai mittariensa perusteella sijoittuisi. Tulosten esittelyssä käytetään näin ollen ICF-luokkien lisäksi perinteistä toimintakyvyn osa-alueiden jaottelua.

Musiikkiterapia kehitysvammaisen kuntoutujan toimintakyvyn edistäjänä

Kuten alussa totesin, tutkimuksen tuloksia ei ole vielä julkaistu muualla kuin tutkimushankkeen loppuraportin tiivistelmässä Kelan sivustolla. Kopioin siksi siinä esitetyt tulokset sellaisenaan tähän:

”Musiikkiterapiainterventioilla voidaan edistää eri-ikäisten ja älylliseltä kehitykseltään eritasoisten kehitysvammaisten kuntoutujien fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista toimintakykyä. Toimintakyvyn ICF-luokituksessa musiikkiterapian vaikutukset kytkeytyvät useisiin, sekä kehon toimintojen että suoritusten ja osallistumisen pääluokkiin

Musiikki kytkeytyy voimakkaasti motivaatioon (ICF-luokka b1301), joka on oppimisen ja kuntoutumisen kannalta olennainen toimintakyvyn osatekijä.

Fyysisen toimintakyvyn osa-alueella musiikkiterapian menetelmin voidaan edistää muun muassa hieno- ja karkeamotorisia taitoja (b147, b176, b235, b260 sekä pääluokat b7 ja d4).

Psyykkiseen toimintakykyyn liittyvät musiikkiterapian vaikutusalueista etenkin mielialan ja tunteiden säätely (b126, b1521) sekä itseluottamus (b1266). Musiikkiterapiassa käytettävät menetelmät mahdollistavat tunteiden ilmaisun ja käsittelyn myös ilman sanoja. Siksi musiikkiterapia soveltuu hyvin tunne-elämän toimintojen (b152) tukemiseen ja psykoterapeuttiseen työskentelyyn sellaisten kuntoutujien kanssa, joiden puheilmaisu ja kielelliset taidot ovat rajoittuneet.

Musiikkiterapialla voidaan kehittää useita kognitiiviseen toimintakykyyn sisältyviä taitoja: kuulonvaraista hahmottamista, kuulomuistia sekä rytmien ja sekvenssien hahmottamista (b144, b1560, b230, d115), kielellistä ja ei-kielellistä kommunikointia sekä puheentuottoa (b167, pääluokka b3, d132, pääluokka d3), tarkkaavuuden kohdentamista (b140, d160) ja jaettua tarkkaavuutta (b1403), jäljittelyä (d130) sekä valintojen tekemistä (d177).

Sosiaaliseen toimintakykyyn liittyen musiikki tarjoaa monenlaisia ja monen tasoisia toimintamahdollisuuksia sekä yhteisen kiinnostuksen kohteen, jonka puitteissa jokainen ihminen voi toimia ja osallistua omalla tavallaan (d910, d920). Musiikkiterapian on todettu vaikuttavan ylipäätään sosiaaliseen vuorovaikutukseen toisten ihmisten kanssa (b122, d710, d720), ikätoverien väliseen vuorovaikutukseen (d750) sekä perheenjäsenten välisiin suhteisiin ja vuorovaikutukseen (d760).

Vaikeasti tai syvästi kehitysvammaisten/monivammaisten kuntoutujien musiikkiterapiassa painottuvat lisäksi tietoisuus omasta itsestä ja kehosta (b180), orientoituminen ympäristöön ja toisiin ihmisiin (b114) sekä varhaisen vuorovaikutuksen taidot.”

Kelalle toimitetussa laajassa loppuraportissa tarkasteltiin tutkimustuloksia myös kuntoutujan iän, kehitysvammaisuuden asteen ja mahdollisten rinnakkaisdiagnoosien näkökulmasta. Näistä lisää myöhemmin.

Lähteet

Hooper, J., Wigram, T., Carson, D. & Lindsay, B. (2008a). A review of the music and intellectual disability literature (1943–2006) Part one—Descriptive and philosophical writing. Music Therapy Perspectives, 2, 66–79.

Hooper, J., Wigram, T., Carson, D. & Lindsay, B. (2008b). A review of the music and intellectual disability literature (1943–2006) Part two—experimental writing. Music Therapy Perspectives, 2, 80–96.

Saukko, P. & Hakomäki, H. (2018). Musiikkiterapian vaikutus kehitysvammaisten lasten, nuorten ja aikuisten toimintakykyyn – Kirjallisuuskatsaus. Loppuraportin yhteenveto. Hanke Dnro 9/26/2015. http://www.kela.fi/documents/10180/3908005/Hakomaki_9_26_2015+Musiikkiterapian+vaikutus+kehitysvammaisten+lasten.pdf/02d7db8e-7ec1-4a5f-bc2e-ff46371ec609