Eikö musiikkiterapia autakaan autistista lasta?

 Aihe: Musiikkiterapia

Lääkärilehden Ajankohtaista-palstalla julkaistiin 9.8.2017 lyhyt uutinen otsikolla ”Musiikkiterapia ei auta autistista lasta”. Juttu perustui amerikkalaisessa lääketieteellisessä lehdessä julkaistuun tutkimusartikkeliin1. Uutisessa referoitiin asianmukaisesti artikkelin tiivistelmä, mutta ei viitattu esimerkiksi tutkimustulosta ja sen tulkintaa kriittisesti kommentoivaan saman lehden pääkirjoitukseen2. Otsikointi sisälsi yleistävän ja siksi virheellisen johtopäätöksen.

 

Aiempi tutkimusnäyttö vs yksi uusi tutkimus

Kirjoitin jo aiemmin tässä blogissa musiikkiterapiasta autismikuntoutuksessa. Viittasin siinä kansainväliseen TIME-A-tutkimusprojektiin, jonka tuloksia totesin odottavani mielenkiinnolla. Projektiin on satsattu runsaasti resursseja ja se sisältää useita osatutkimuksia. Edellä mainittu artikkeli liittyy tähän projektiin ja vaatii lähempää tarkastelua, koska sen päätulos on ristiriidassa sekä aiemman tutkimusnäytön että kokemukseen perustuvan näytön kanssa.

Lääkärilehden otsikointi eli yhden tutkimuksen perusteella tehty yleistys, että musiikkiterapia ei auta autistista lasta, voidaan perustellusti kyseenalaistaa. Aikaisempien tutkimusten, mm. aiheesta tehdyn Cochrane-katsauksen3 mukaan musiikkiterapialla on kohtalainen tai suuri vaikutus näiden lasten sosiaaliseen vuorovaikutukseen, ei-kielelliseen kommunikointiin ja sosioemotionaaliseen vastavuoroisuuteen sekä vanhemman ja lapsen väliseen suhteeseen.

Tämä viimeisin tutkimus oli joiltain osin, esimerkiksi koehenkilöiden määrän suhteen, laadukkaampi kuin aikaisemmat tutkimukset. Sen puutteita olivat kuitenkin koehenkilöihin ja olosuhteisiin sisältynyt suuri ja hallitsematon variaatio, kuntoutuksen näkökulmasta epätarkoituksenmukainen mittarivalinta sekä intervention kesto, joka oli kliinisen kokemuksen perusteella epärealistisen lyhyt. Lisäksi käytettiin vain yhtä musiikkiterapian menetelmää oletuksena, että se soveltuu kaikille autismikirjon lapsille.

 

The TIME-A Randomized Clinical Trial

Tämä satunnaistettu kontrolloitu koe1 oli osa isoa kansainvälistä autististen lasten musiikkiterapian tutkimusprojektia, joka on ollut käynnissä useita vuosia. Artikkelin tiivistelmässä tämän kokeellisen tutkimuksen tuottama johtopäätös ja sen merkitys on ilmaistu seuraavasti (suomennos allekirjoittaneen): ”Improvisaatioon perustuva musiikkiterapia ei 5 kuukauden aikana vähentänyt merkitsevästi enemmän autismikirjon häiriön lasten ADOS menetelmällä mitattuja oireita [autistisia piirteitä] verrattuna tehostettuun tavanomaiseen hoitoon ja kuntoutukseen.” ADOS eli Autism Diagnostic Observation Schedule on autismin diagnosoinnissa käytetty havainnointimenetelmä ammattilaisten käyttöön.

Tutkimusryhmän oletus siis oli, että rajatulla menetelmällä toteutetun musiikkiterapian lisääminen satunnaisesti valittujen autististen lasten kuntoutuskokonaisuuteen viiden kuukauden ajaksi tuottaisi näiden lasten testipisteiden keskiarvoon merkitsevän muutoksen verrattuna niihin lapsiin, jotka pelkästään jatkoivat heille suositeltua muuta kuntoutusta. Kliinisen kokemuksen perusteella arvioiden oletus oli melko toiveikas. Ryhmien keskiarvot osoittivat, että molemmat ryhmät edistyivät viidessä kuukaudessa jonkin verran. Musiikkiterapiaa saaneet edistyivät enemmän, mutta keskiarvojen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Vastaavalla tavalla on aiemmin tutkittu PECS-menetelmän (Picture Exchange Communication System) vaikutusta autististen lasten ADOS-pisteisiin ja kielellisiin testeihin. Tutkimuksessa todettiin, että viidessä kuukaudessa lapset kyllä oppivat käyttämään PECS:iä, mutta testipisteisiin interventio ei vaikuttanut4. Tiedossani ei ole, paljonko vastaavia tutkimuksia on tehty autististen lasten puhe-, toiminta- tai fysioterapiasta.

Kuten edellä todettiin, tämän ryhmäkeskiarvojen vertailuun perustuvan tutkimuksen havaittiin sisältäneen paljon kontrolloimatonta variaatiota. Noin puolet tutkimukseen osallistuneista lapsista oli eriasteisesti kehitysvammaisia tai heillä oli muita lisädiagnooseja. Myös lasten autismin vaikeusaste ja toimintakyky vaihtelivat. Kukin lapsi jatkoi tutkimuksen ajan osallistumistaan oman maansa käytäntöjen mukaiseen opetukseen ja kuntoutukseen. Lapsista 58 % sai puheterapiaa tai muuta kommunikaatioharjoittelua, 41 % sai jotain sensomotorista terapiaa, esimerkiksi fysio- tai toimintaterapiaa ja joillain lapsilla oli muita tarkemmin määrittelemättömiä terapioita. Musiikkiterapian vaikuttavuuden arviointia varten oli tarkoitus lisätä 20 tai 60 musiikkiterapiakäyntiä koeryhmän lasten ohjelmaan. Kaikkien lasten vanhemmille tarjottiin tämän lisäksi kolme ohjauskäyntiä. Käytännössä moni lapsi ei pystynyt käyttämään kaikkia hänelle tarjottuja musiikkiterapiakertoja, eli toteutuneiden käyntien mediaanit olivat 15 ja 34 kertaa. Lisäksi, vastoin suunnitelmia kävi niin, että musiikkiterapiaryhmäläiset saivat vähemmän muita terapioita kuin vertailuryhmäläiset. Tarkoituksena oli siis ollut lisätä musiikkiterapia ”tehostettuun tavanomaiseen hoitoon”, mutta osalle lapsista se korvasi muita terapioita, osalle ei.

Tutkimuksessa ei havaittu merkitsevää eroa koe- ja vertailuryhmän ADOS-pistemäärien keskiarvoissa. Tällä mittarilla on saatu merkitseviä eroja vain hyvin harvoissa muissakaan psykososiaalisten interventioiden vaikuttavuutta arvioivissa tutkimuksissa. Musiikkiterapian vaikuttavuus on aiemmissa tutkimuksissa todettu käyttäen monenlaisia arviointimenetelmiä5. Kyseisen tutkimusartikkelin pohdintaosassa todetaan, että tässäkin tutkimuksessa vanhemmat suhtautuivat musiikkiterapiaan myönteisesti ja arvioivat sen olleen lapselleen motivoiva ja hyödyllinen kuntoutusmuoto.

 

Asiantuntijalääkäreiden kritiikki ja pohdinta

Alkuperäisen tutkimusartikkelin julkaisseen lehden pääkirjoituksessa2 arvioidaan kriittisesti tätä tutkimusta ja sen tulosten tulkintaa, koska tulokset ovat ristiriidassa aikaisemman tutkimusnäytön kanssa.  Asialla on autismikuntoutukseen erikoistuneiden pediatrien ja tutkijoiden ryhmä Bostonin yliopistosta. He nostavat esiin samoja vahvuuksia ja heikkouksia kuin tutkimuksen tekijät itsekin. Lääkäreinä he korostavat myös, että on tarpeen kiinnittää huomiota saatavilla olevan tutkimustiedon käyttökelpoisuuteen lääkärin käytännön työn kannalta. Ryhmäkeskiarvojen muutoksia mittaava tutkimus ei välttämättä anna relevanttia tietoa valintojen tueksi pohdittaessa parasta mahdollista kuntoutuskokonaisuutta yksittäisen autismikirjon lapsen, nuoren tai aikuisen kohdalla. Lisäksi nykyisen kuntoutuskäsityksen mukaan ei ole olennaista oireiden eli esimerkiksi autismikirjoon liittyvien käyttäytymispiirteiden vähentäminen sinänsä, vaan intervention vaikutus kuntoutujan toimintakykyyn ja hyvinvointiin/elämänlaatuun.

Yhteenvetona nämä asiantuntijalääkärit toteavat, että musiikkiterapialla on vahva teoreettinen tausta ja empiiristä todistusta monista suppeammista koeasetelmista, joten ehkä olisi ollut perusteltua laajaa yleispätevyyttä tavoittelevan tutkimuksen sijasta tehdä laadukas, mutta tarkemmin rajattu musiikkiterapian potentiaalisia vaikutuksia selittävä tutkimus. Lopuksi he heittävät pallon autismitutkimukselle ja potilasjärjestöille: Onko tätä tutkimustulosta pidettävä niin ratkaisevana, että sen perusteella on nyt luovuttava musiikkiterapiasta autismikuntoutuksessa? Vai onko tutkijoilta vaadittava lisää kontrolloitua, tarkempaa tutkimusta, jossa käytetään enemmän potilas- ja perhekeskeisiä mittareita?

 

Hyvän kuntoutuskäytännön mukainen musiikkiterapia

Musiikkiterapia on yksi Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen terapiamuodoista. Musiikkiterapiaa niin kuin muitakin terapioita suositellaan kuntoutujalle, jos arvioidaan hänen hyötyvän sen sisällyttämisestä osaksi hänen yksilöllisesti laadittua kuntoutussuunnitelmaansa. Musiikkiterapiasuositus voi perustua musiikkiterapeutin arvioon, konsultaatioon tai kokeilujaksoon tai moniammatillisen työryhmän yhdessä vanhempien kanssa tekemään arvioon. Edellä mainitussa tutkimuksessa käytetty improvisaatioon perustuva lähestymistapa sinänsä on joustava ja sopii monille. Ammatillisen koulutuksen suorittaneiden musiikkiterapeuttien käytössä on lisäksi monia muita menetelmiä ja lähestymistapoja. Musiikkiterapia voi toteutua myös ryhmäterapiana tai perhekeskeisiä toimintamalleja käyttäen. Hyvään kuntoutuskäytäntöön kuuluu musiikkiterapiassakin yhteinen tavoitteiden asettelu ja seuranta sekä terapeutin, vanhempien ja muiden tahojen kumppanuuteen perustuva yhteistyö6.

Autismikuntoutus on pitkäjänteistä yhteistyötä, jossa puhutaan mieluummin vuosista kuin kuukausista. Lapsen ja vanhempien motivaatiolla on ratkaiseva merkitys minkä tahansa intervention onnistumiselle eli vaikuttavuudelle. Musiikkiterapian vaikuttavuuden arvioinnissa on jo kuunneltu vanhempien ääntä7, mutta tiedossani ei ole vielä yhtään tutkimusta, jossa autismikirjon henkilöt itse olisivat päässeet arvioimaan kokemuksiaan tästä kuntoutusmuodosta.

 

Motivoivaa kuntoutusta yksilöllisin tavoittein

Musiikkiterapia – kuten mikään muukaan kuntoutusmuoto – ei ole  ”ihmelääke” tai ”hoitotoimenpide”, jolla lapsi parantuu autismista. Mutta musiikkiterapia – samalla tavalla kuin muutkin kuntoutusmuodot – voi auttaa autistista lasta kehittymään toimintakyvyn eri osa-alueilla eli hankkimaan tulevaisuuden ja elämänlaadun kannalta keskeisiä taitoja.  Musiikkiterapialla on vankka teoreettinen perusta, jota muun muassa neurotieteen tutkimustulokset tukevat8. Erittäin monissa muissa tutkimuksissa, joissa on käytetty erilaisia koeasetelmia, tulosmuuttujia ja musiikkiterapian menetelmiä, on todettu että musiikkiterapia voi auttaa autistista lasta.

 

Lähteet

1 Bieleninik L, Geretsegger M, Mössler K & al. 2017. Effects of improvisational music therapy vs enhanced standard care on symptom severity among children with autism spectrum disorder: the TIME-A randomized clinical trial. JAMA. doi:10.1001/jama.2017.9478.

2 Broder-Fingert S, Feinberg E & Silverstein, M. 2017. Music therapy for children with autism spectrum disorder. JAMA. doi:10.1001/jama.2017.9477.

3 Geretsegger M, Elefant C, Mössler K & Gold C. 2014. Music therapy for people with autism spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD004381.

4 Howlin P, Gordon RK, Pasco G, Wade A & Charman T. 2007. The effectiveness of Picture Exchange Communication System (PECS) training for teachers of children with autism: a pragmatic, group randomised controlled trial. J Child Psychol Psychiatry. 2007;48(5):473–481.

5 LaGasse AB. 2017. Social outcomes in children with autism spectrum disorder: a review of music therapy outcomes. Patient Related Outcome Measures. doi: 10.2147/PROM.S106267.

6 Saukko P. 2008. Musiikkiterapian tavoitteet lapsen kuntoutusprosessissa. Jyväskylä Studies in Humanities 112.

7 Thompson G. 2012. Family-centered music therapy in the home environment: Promoting interpersonal engagement between children with autism spectrum disorder and their parents. Music Therapy Perspectives 30:2, 109-116.

8 Sihvonen A, Särkämö T, Leo V & al. 2017. Music-based interventions in neurological rehabilitation. Lancet Neurol. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30168-0.

Päivi Saukko
Olen toiminut yli 30 vuotta musiikkiterapeuttina ja psykologina. Koulutukseltani olen filosofian tohtori, laillistettu psykologi, musiikkiterapeutti ja työnohjaaja.
Recommended Posts
Comments
  • Eila-Sisko Helisma
    Vastaa

    Kiitos Päivi Saukko selventävästä artikkelista! Se on tosi tarpeellinen ja informatiivinen!

Kommentoi

Kirjoita hakusi ja paina Enter.